Aanmeldingsformulier dyslexie – ouders / verzorgers "*" geeft vereiste velden aan Stap 1 van 5 20% Voordat u start met het invullen van het aanmeldingsformulier willen we u eerst vragen om onderstaande vragen door te nemen. De vergoede dyslexieregeling is bedoeld voor kinderen binnen het basisonderwijs waarbij een vermoeden bestaat dat er sprake is van een ernstige vorm van dyslexie, geen vermoeden is van een breder leerprobleem en eventueel andere vastgestelde (gedrags)stoornissen niet de oorzaak zijn of in grote mate van invloed zijn op het leren lezen. Deze regeling is niet bedoeld voor kinderen die alleen problemen hebben met spelling. Maar ook niet alle kinderen die problemen ondervinden met lezen of lezen en spellen, komen in aanmerking voor het vergoede dyslexietraject. Daarom vragen wij u om eerst onderstaande vragen te beantwoorden. Heeft uw kind op de DMT kaart 1+2+3 (lezen van woorden) tijdens de laatste drie CITO metingen een E score of V- (V min)** score gehaald? Ja Nee Heeft school het afgelopen half jaar extra begeleiding gegeven aan uw kind op het gebied van lezen? Ja Nee Weet ik niet Heeft uw kind op de spelling tijdens de laatste drie CITO metingen een E score of V- (V min)** score gehaald in combinatie met een D/E score of V/V- (V min)* score op de DMT kaart 1+2+3 (lezen van woorden)? Ja Nee Heeft school het afgelopen half jaar extra begeleiding gegeven aan uw kind op het gebied van lezen en spellen? Ja, voor lezen en spellen Nee, alleen voor lezen Nee, alleen voor spellen Nee, voor geen van beide vakken Weet ik niet Is er bij uw kind een andere diagnose gesteld? Hierbij kunt u denken aan een diagnose op het gebied van het gedrag, de concentratie, de spraaktaalontwikkeling etc. Ja Nee ** Uitleg over de CITO scores Twee keer per jaar worden bij uw kind op school methode onafhankelijke toetsen afgenomen. Met deze toetsen kan worden bekeken op welk niveau uw kind functioneert ten opzichte van het landelijke gemiddelde op onder andere het gebied van technisch lezen, begrijpend lezen, spellen en rekenen/wiskunde. Dit niveau kan worden weergegeven in I tot en met V scores of A tot en met E scores. De scores I+ en A+ geven de 10% hoogst scorende leerlingen weer. De score V- (V min) en E geven de 10% laagst scorende leerlingen weer. Uw kind komt mogelijk niet in aanmerking. Wij adviseren u om eerst telefonisch contact op te nemen met Dyslexie Netwerk Pento via 058 - 28 01 586. Wij bekijken dan samen met u of een aanmelding zinvol is. Wilt u toch starten met het invullen van het aanmeldformulier? Klikt u dan op “volgende”. Datum* DD dash MM dash JJJJ Ingevuld door* Voornaam Achternaam Gegevens ouder(s)/verzorger(s)/voogd Wanneer ouders gescheiden van elkaar leven en beide ouders het gezag hebben, dan is toestemming van beide ouders nodig.Gegevens Ouder 1Achternaam*Voorletters*Relatie tot kind* vader moeder anders Wat is uw relatie tot het kind?*Burgerlijke staat* Samenwonend met biologische ouder Gehuwd met biologische ouder Gescheiden/niet meer samen met andere biologische ouder Weduwe/weduwnaar Alleenstaande ouder waarbij geen sprake is van gedeeld gezag Anders: verzorger(s) Anders: voogd Was u gehuwd bij de geboorte van uw kind met de andere biologische ouder?* ja nee Had u een geregistreerd partnerschap bij de geboorte van uw kind met de andere biologische ouder?* ja nee Heeft de andere biologische ouder uw kind erkent bij de gemeente na de geboorte?* ja nee Ouderlijk gezag* ja nee Adres*Postcode*Woonplaats*Telefoonnummer*Mobiele nummer*E-mailadres* Gegevens Ouder 2Achternaam*Voorletters*Relatie tot kind* vader moeder anders Wat is uw relatie tot het kind?*Burgerlijke staat* Samenwonend Gehuwd Gescheiden Ouderlijk gezag* ja nee Adres*Postcode*Woonplaats*Telefoonnummer*Mobiele nummer*E-mailadres* Gegevens kindAchternaam*Voornaam (voluit)*Voorletters*Geslacht* man vrouw Geboortedatum*Leeftijd*BSN-nummer*Adres*Postcode*Woonplaats*GezinssamenstellingNaam broer/zusGeslacht man vrouw GeboortedatumNaam broer/zusGeslacht man vrouw GeboortedatumNaam broer/zusGeslacht man vrouw GeboortedatumNaam broer/zusGeslacht man vrouw GeboortedatumBijzonderheden t.a.v. gezinssituatie / omstandigheden (bijv. samengesteld gezin, ziekte, overlijden, enz...)Gegevens gemeente (waar uw kind in de gemeentelijke basisadministratie is geregistreerd)Naam gemeente*Provincie*Kies provincie...FrieslandGroningenDrentheOverijsselGegevens schoolNaam schoolGeeft u toestemming om bij vragen contact op te nemen met school? ja nee Geeft u toestemming om school te informeren over de status van de aanmelding? ja nee Geeft u toestemming om na het afronden van het onderzoek school op de hoogte te stellen van de stand van zaken betreffende het onderzoek? ja nee Huidige groepIs uw kind ooit blijven zitten? ja nee Doublure in welke groep?Heeft er een schoolwisseling plaatsgevonden (bijvoorbeeld i.v.m. een verhuizing)? ja nee Datum schoolwisselingHeeft uw kind al een verklaring voor ernstige dyslexie? ja nee Algemene informatie Uw kind heeft al een verklaring voor ernstige dyslexie.Graag het aanmeldpakket, het onderzoeksverslag en de dyslexieverklaring in kopie meesturen in Stap 4. Dit verschijnt automatisch wanneer u het hele formulier heeft ingevuld.Hulpvraag Komt mijn kind in aanmerking voor vergoede behandeling van ernstige dyslexie? Heeft het kind eerder logopedie gehad of begeleiding voor de problematiek? Zo ja, bij wie en wanneer? nee ja Datum startDatum eindNaam praktijkAdresBent u in het bezit van een verslag van deze begeleiding? Dan graag verslaglegging toevoegen als bijlage in Stap 4. Dit verschijnt automatisch wanneer u het hele formulier heeft ingevuld.Zit uw kind op dit moment in een onderzoekstraject? ja nee Naam onderzoekerNaam praktijkSoort onderzoekMag er contact worden opgenomen met de onderzoeker? ja nee TelefoonnummerKrijgt uw kind op dit moment behandeling? ja nee Naam behandelaarNaam praktijkBehandeling voorMag er contact worden opgenomen met de behandelaar? ja nee TelefoonnummerBent u in het bezit van een verslag van deze behandeling? Dan graag verslaglegging toevoegen als bijlage in Stap 4. Dit verschijnt automatisch wanneer u het hele formulier heeft ingevuld.Eventuele toelichtingWelke van de volgende eigenschappen/kenmerken zijn van toepassing op uw kind in de thuissituatie? Levendig/opgewekt Behulpzaam Beleefd Serieus Spontaan/enthousiast Aarzelend/onzeker Verlegen/terughoudend Brutaal Nerveus/gespannen Angstig Onbekommerd/zorgeloos Sloom/nooit op tijd klaar Vrijmoedig Aandacht vragen/claimen Eigenzinnig/eigengereid Snel afgeleid Concentratieproblemen Agressief Gefrustreerd Beweeglijk Gaat in discussie Dromerig Impulsief Zelfstandig Andere eigenschappen/kenmerken, namelijk: Anderen kenmerken/eigenschappenZijn er problemen die van invloed kunnen zijn op de schoolprestaties van uw kind? nee (niet bekend) ja Problemen die van invloed kunnen zijn op de schoolprestaties van uw kind problemen met het zien problemen met het gehoor motorische problemen concentratieproblemen medische problemen problemen in de omgang met andere kinderen problemen in de omgang met volwassenen ontwikkelingsstoornis (bijv. ADHD, ADD, PDD-NOS, autisme, etc.) anders, namelijk: Andere problemen die van invloed kunnen zijn op de schoolprestaties van uw kindZijn er bijzonderheden te vermelden ten aanzien van de medische voorgeschiedenis van uw kind? nee ja Bijzonderheden ten aanzien van de medische voorgeschiedenis van uw kindGebruikt uw kind op dit moment medicijnen? nee ja Welke medicijnen gebruikt uw kind?Is er nog informatie waar niet naar gevraagd is waarvan u denkt dat het van belang is om te weten? nee ja Welke informatie is nog van belang om te weten?Algemene informatieReden van aanmelding Problemen met technisch lezen Problemen met begrijpend lezen Problemen met spellen Eventuele opmerkingen/aanvullingenHulpvraag Is er sprake van ernstige dyslexie? Komt mijn kind in aanmerking voor vergoede behandeling van ernstige dyslexie? Wanneer merkte u voor het eerst dat er problemen waren met het lezen en spellen van uw kind?Had u deze problemen verwacht naar aanleiding van zijn/haar eerdere ontwikkeling?Als u thuis met uw kind heeft geoefend, wat heeft u zoal gedaan aan de problematiek? (in welke groep, met welke oefeningen, hoe vaak per week en hoe lang en hoe verliep dat)Heeft het kind eerder logopedie gehad of begeleiding voor de problematiek? Zo ja, bij wie en wanneer? nee ja Datum startDatum eindNaam logopedistAdresBent u in het bezit van een verslag van deze begeleiding? Dan graag verslaglegging toevoegen als bijlage in Stap 4. Dit verschijnt automatisch wanneer u het hele formulier heeft ingevuld.Heeft er eerder onderzoek plaatsgevonden door bijv. kinderarts, psycholoog of iemand anders? nee ja Waar vond het onderzoek plaats?Soort onderzoekNaam onderzoekerAdres onderzoekerHet blok hieronder kunt u invullen wanneer er nog een ander onderzoek heeft plaats gevonden.Waar vond het onderzoek plaats?Soort onderzoekNaam onderzoekerAdres onderzoekerBent u in het bezit van een verslag van deze onderzoeken? Dan graag verslaglegging toevoegen als bijlage in Stap 4. Dit verschijnt automatisch wanneer u het hele formulier heeft ingevuld.Zit uw kind op dit moment in een onderzoekstraject? ja nee Naam onderzoekerNaam praktijkSoort onderzoekMag er contact worden opgenomen met de onderzoeker? ja nee TelefoonnummerBent u in het bezit van een verslag van deze onderzoeken? Dan graag verslaglegging toevoegen als bijlage in Stap 4. Dit verschijnt automatisch wanneer u het hele formulier heeft ingevuld.Krijgt uw kind op dit moment behandeling? ja nee Naam behandelaarNaam praktijkBehandeling voorMag er contact worden opgenomen met de behandelaar? ja nee TelefoonnummerBent u in het bezit van een verslag van deze behandeling? Dan graag verslaglegging toevoegen als bijlage in Stap 4. Dit verschijnt automatisch wanneer u het hele formulier heeft ingevuld.Heeft uw kind regelmatig onderwijs gemist i.v.m. ziekte? nee ja Toelichting gemist onderwijs door ziekteHeeft uw kind om andere redenen veel onderwijs gemist? nee ja Toelichting gemist onderwijs door andere reden dan ziekteIs er in het gezin/de familie sprake van een leerstoornis (dyslexie, dyscalculie)? Zo ja, kunt u aangeven bij wie?OntwikkelingWaren er bijzonderheden tijdens de zwangerschap? nee ja Bijzonderheden tijdens zwangerschapWaren er bijzonderheden tijdens de bevalling? nee ja Bijzonderheden tijdens bevallingWanneer is uw kind begonnen met praten?Is er, of was er in het verleden, sprake van problemen in de taal-/spraakontwikkeling bij uw kind? nee ja Moeite met het verstaan van de spraak vroeger nu Kunt u ongeveer driekwart van de spraak van het kind verstaan?* ja nee Kunt u ongeveer de helft van de spraak van het kind verstaan* ja nee Moeite met het goed uitspreken van klanken (“it oot” in plaats van “ik ook”) vroeger nu Stotteren vroeger nu Weinig woorden kennen (woordenschat) vroeger nu Moeite met het juist uitspreken van lastige woorden vroeger nu Moeite om op de woorden te komen (vaak: “dinges”, “eh”, “je weet wel”,”hoe heet dat ook alweer?”) vroeger nu Moeite om werkwoorden te vervoegen (“ik loopte” in plaats van “ik liep”) vroeger nu Moeite om goede zinnen te maken vroeger nu Zegt het kind 3 tot 4 woorden achter elkaar? Bijv. “Ik koekje wil hebben” of “Wij gaan zingen”.* ja nee Maakt het kind ook heel lange samengestelde zinnen? (bijv. Als ik later groot ben, dan wil ik graag kok worden).* ja nee Moeite om een verhaal te vertellen (bijv. chaotisch, te uitgebreid, niet tot de kern kunnen komen) vroeger nu Vertelt het kind wel eens spontaan een verhaaltje ? (bijv. over wat het kind die dag gedaan heeft).* ja nee Kan het kind een verhaaltje navertellen bij een aantal plaatjes?* ja nee Vertraagde taalontwikkeling vroeger nu Heeft uw kind moeite of problemen (gehad) met onderstaande items. Zo ja, graag het betreffende item aanvinken: Aanleren van liedjes of versjes Onthouden van een vraag of meerdere dingen tegelijk Taal- /geheugenspelletjes, bijvoorbeeld “ik ga op reis en ik neem mee……” Rijmen Onthouden en opzeggen van de dagen van de week Aanleren van kleuren Aanleren van cijfers Aanleren van letters Tijdsbegrip (ochtend, middag, avond of vroeg-laat) Onthouden van namen van de kinderen waarbij hij/zij minimaal 1 jaar in de klas zit Tafels (vanaf groep 4) Is Nederlands de moedertaal van uw kind? ja nee Moedertaal van uw kindHeeft uw kind gekropen voordat hij/zij begon met lopen? ja nee Op welke leeftijd/met hoeveel maanden is uw kind begonnen met lopen? Normale leeftijd Vroeger dan je voor de leeftijd zou mogen verwachten, namelijk: Later dan je voor de leeftijd zou mogen verwachten, namelijk: Toelichting leeftijd waarop uw kind begon met lopenWelke van de volgende eigenschappen/kenmerken zijn van toepassing op uw kind in de thuissituatie? Levendig/opgewekt Behulpzaam Beleefd Serieus Spontaan/enthousiast Aarzelend/onzeker Verlegen/terughoudend Brutaal Nerveus/gespannen Angstig Onbekommerd/zorgeloos Sloom/nooit op tijd klaar Vrijmoedig Aandacht vragen/claimen Eigenzinnig/eigengereid Snel afgeleid Concentratieproblemen Agressief Gefrustreerd Beweeglijk Gaat in discussie Dromerig Impulsief Zelfstandig Andere eigenschappen/kenmerken, namelijk: Anderen kenmerken/eigenschappenGedragsproblemen, namelijk:Kan uw kind goed alleen spelen? ja nee Mijn kind kan niet goed alleen spelen, omdat...Kan uw kind goed samen spelen? ja nee Mijn kind kan niet goed samen spelen, omdat...Kunt u beschrijven hoe de leerontwikkeling van uw kind verloopt?Zijn er problemen die van invloed kunnen zijn op de schoolprestaties van uw kind? nee ja Problemen die van invloed kunnen zijn op de schoolprestaties van uw kind problemen met het zien problemen met het gehoor motorische problemen concentratieproblemen medische problemen problemen in de omgang met andere kinderen problemen in de omgang met volwassenen ontwikkelingsstoornis (bijv. ADHD, ADD, PDD-NOS, autisme, etc.) anders, namelijk: Andere problemen die van invloed kunnen zijn op de schoolprestaties van uw kindZijn er bijzonderheden te vermelden ten aanzien van de medische voorgeschiedenis van uw kind? nee ja Bijzonderheden ten aanzien van de medische voorgeschiedenis van uw kindGebruikt uw kind op dit moment medicijnen? nee ja Welke medicijnen gebruikt uw kind?Heeft uw kind last van lichamelijke klachten? nee ja Welke lichamelijke klachten heeft uw kind?Is er nog informatie waar niet naar gevraagd is waarvan u denkt dat het van belang is om te weten? nee ja Welke informatie is nog van belang om te weten? In deze stap wordt u gevraagd om eventuele bijlagen toe te voegen voor zover dat van toepassing is. Wanneer u niet in de mogelijkheid bent om de bijlagen digitaal toe te voegen dan kunt u de gevraagde verslagen ook per post opsturen. Voor de provincies Friesland, Groningen en DrentheDyslexie Netwerk Pento Sixmastraat 158932 PA Leeuwarden dyslexie-acf@pento.nl Let op: wanneer u de verslagen per post verstuurd, wordt de aanmelding pas in behandeling genomen wanneer de gevraagde verslagen bij ons binnen zijn gekomen. In deze stap wordt u gevraagd om eventuele bijlagen toe te voegen voor zover dat van toepassing is. Wanneer u niet in de mogelijkheid bent om de bijlagen digitaal toe te voegen dan kunt u de gevraagde verslagen ook per post opsturen. Voor de provincie Overijssel Dyslexie Netwerk Pento Oosterlaan 20 8011 GC Zwolle dyslexie-acz@pento.nl Let op: wanneer u de verslagen per post verstuurd, wordt de aanmelding pas in behandeling genomen wanneer de gevraagde verslagen bij ons binnen zijn gekomen. In de IJsselland regio vormen Pento en Connect een behandelcombinatie. Dit betekent dat de begeleiding van uw kind plaatsvindt door zowel Pento als Connect logopedie. Binnenkort ontvangt u meer informatie van ons.Dyslexieverklaring uploaden Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Max. bestandsgrootte: 100 MB. Verslag van het dyslexieonderzoek uploaden Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Max. bestandsgrootte: 100 MB. Aanmeldpakket van de instelling die het dyslexie onderzoek heeft uitgevoerd uploaden Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Max. bestandsgrootte: 100 MB. Verslag begeleiding bij logopedie of andere problematiek uploaden Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Max. bestandsgrootte: 100 MB. Verslag begeleiding bij logopedie of andere problematiek uploaden Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Max. bestandsgrootte: 100 MB. Verslag onderzoek bij kinderarts, psycholoog of iemand anders Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Max. bestandsgrootte: 100 MB. Verslag lopende behandeling Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Max. bestandsgrootte: 100 MB. Verslag lopende behandeling Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Max. bestandsgrootte: 100 MB. U bent bij de laatste stap. Bij deze stap geeft u aan waar u toestemming voor geeft en kunt u de aanmelding verzenden. Nadat de aanmelding bij ons binnen is gekomen, krijgt u een mail van ons op het e-mailadres dat u bij stap 2 heeft ingevuld. Deze mail is bedoeld als dubbele controle zodat we zeker weten dat u ook daadwerkelijk degene bent die het onderzoek of de behandeling heeft aangevraagd. Wanneer beide ouders gescheiden leven en beide ouders het gezag hebben dan zal deze mail naar beide ouders gestuurd worden. Let op: pas nadat we een bevestiging van u hebben ontvangen van de mail die naar u wordt gestuurd nadat u het aanmeldingsformulier digitaal heeft verzonden, kunnen we de aanmelding opstarten. Bij gescheiden ouders die beide het gezag hebben over het kind, hebben we een bevestiging nodig van beide ouders om de aanmelding te kunnen opstarten.Toestemming voor aanmelding De ouder(s)/verzorger(s)/voogd geeft(geven) hierbij toestemming voor: het opnemen van persoonsgegevens in de bestanden van Dyslexie Netwerk Pento inzage in het leerlingdossier dat wordt toegestuurd door school ten behoeve van het dossieronderzoek, de diagnose en eventuele behandeling door Dyslexie Netwerk Pento het uitvoeren van een dyslexieonderzoek wanneer uit de toegestuurde informatie een vermoeden van dyslexie naar voren komt en er nog geen (volledig) onderzoek heeft plaats gevonden (een standaard dyslexieonderzoek bestaat uit een intelligentieonderzoek en een onderzoek naar het lezen en spellen)Indien uw kind tussen de 12 of 13 jaar is, wordt eveneens toestemming van uw zoon/dochter gevraagd.PhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd. Δ
